LAPORAN PENDAHULUAN
STROKE/ CEREBRO
VASCULAR ACCIDENT (CVA)
A.
DEFINISI
§ Stroke merupakan penyakit neurologis
yang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat dan tepat. Stroke
merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena
terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan
kapan saja (Muttaqin, 2008).
§ Menurut WHO stroke adalah adanya
tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal
(atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih
yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler
§ Stroke adalah cedera otak yang berkaitan
dengan obstruksi aliran darah otak (Corwin, 2009). Stroke atau cedera
cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit
serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002).
B.
KLASIFIKASI
1.
Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala
kliniknya, yaitu:
(Muttaqin, 2008)
a.
Stroke Hemoragi,
Merupakan perdarahan
serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh
darah otak pada daerah otak
tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun
bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya
menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
1)
Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah
(mikroaneurisma) terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam
jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak, dan menimbulkan edema
otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak
karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena
hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum.
2)
Perdarahan subaraknoid
Pedarahan ini berasal
dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari
pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar
parenkim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK
meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh
darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan
kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan hemisensorik, dll)
b.
Stroke Non Hemoragi
Dapat berupa iskemia atau
emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan
namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul
edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.
2.
Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:
a.
TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang
terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan
hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b.
Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang
dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses
dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau
permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan
TIA berulang.
C.
ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
1.
Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi
sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan
kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang
tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas
simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.
Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah
ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
a.
Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan
suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan pengerasan arteri besar dan
menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan arteri iliaka (Ruhyanudin,
2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya
kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis
atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme
berikut:
§ Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran
darah.
§ Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis.
§ Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan
kepingan thrombus (embolus).
§ Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian
robek dan terjadi perdarahan.
b.
Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental,
peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah
serebral.
c.
Arteritis( radang pada arteri )
d.
Emboli
Emboli serebral merupakan
penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada
umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat
sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul
kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli:
a.
Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease
(RHD).
b.
Myokard infark
c.
Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk
pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu
kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
d.
Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan
terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.
2.
Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan
dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini
dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh
darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat
mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang
berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga
terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
3.
Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang
berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
a.
Hipertensi yang parah.
b.
Cardiac Pulmonary Arrest
c.
Cardiac output turun akibat aritmia
4.
Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang
berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
a.
Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b.
Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
D.
PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area
tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi
dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area
yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak
dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena
gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor
penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau
darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau
terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa
sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan
otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti
disekitar area. Area
edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu
sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah
beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan.
Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan
masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema
dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada
dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika
sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi
aneurisma pembuluh darah. Hal
ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan
oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan
intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari
keseluruhan penyakit cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi
destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat
dapat menyebabkan herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer
otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang
otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus
perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat
berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat
reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia
lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang
bervariasi salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang
relatif banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan
mentebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak.
Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat
menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena
darah dan sekitarnya tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume
darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam
dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar
dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 %
tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Misbach,
1999 cit Muttaqin
2008)
Pathway
E.
MANIFESTASI KLINIS
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi
lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena
fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.
1.
Kelumpuhan pada salah
satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2.
Lumpuh pada salah satu sisi wajah
anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak.
3.
Tonus otot lemah atau
kaku
4.
Menurun atau hilangnya
rasa
5.
Gangguan lapang
pandang “Homonimus Hemianopsia”
6.
Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan
memahami ucapan)
7.
Disartria (bicara pelo atau cadel)
8.
Gangguan persepsi
9.
Gangguan status mental
10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.
F.
KOMPLIKASI
Setelah
mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini dapat
dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi è infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis
è nyeri pada daerah punggung, dislokasi
sendi, deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak è epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak
yang mengontrol respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
Angiografi serebral
Menentukan
penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography
(SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan
daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur
stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak
edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan
posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi
dan bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami
lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5.
EEG
Pemeriksaan ini bertujuan
untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga
menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6.
Pemeriksaan laboratorium
a.
Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor
masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b.
Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c.
Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi
hiperglikemia.
d.
gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-rangsur turun kembali.
e.
Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.
H.
PENATALAKSANAAN MEDIS
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan
tanda-tanda vital dengan melakukan tindakan sebagai berikut:
§
Mempertahankan saluran
nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering, oksigenasi, kalau
perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
§
Mengendalikan tekanan
darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha memperbaiki hipotensi
dan hipertensi.
§
Berusaha menentukan
dan memperbaiki aritmia jantung.
§
Menempatkan pasien
dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah
posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
§ Mengendalikan
hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan
meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,
Pengobatan
Konservatif
a.
Vasodilator
meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya:
pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin,
asetazolamid, papaverin intra arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin
digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi
sesudah ulserasi alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk
mencegah terjadinya/ memberatnya trombosis atau emboli di tempat lain di sistem
kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran
darah serebral :
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali
arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan
pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke
akut
d.
Ugasi arteri karotis
komunis di leher khususnya pada aneurisma.
I.
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas klien
Meliputi
nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register,
diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya
didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan
stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang
melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang
sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan
fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya
riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma
kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya
ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
Pengumpulan data
A. Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami
kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi,
mudah lelah, dan susah tidur.
B. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit
jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan hipertensi arterial.
C. Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang
tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
D. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab.
dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung kemih,
distensi abdomen, suara usus menghilang.
E. Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya
sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia
F.
Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit
kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan dengan berbagai
tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit.
Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan
kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
G. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan
tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
H. Respirasi
Ketidakmampuan menelan,
batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing, ronchi.
I.
Keamanan
Sensorik motorik menurun
atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan orientasi Tidak mampu
menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil
keputusan.
J.
Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara,
Ketidakmampuan berkomunikasi.
J.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan
dengan penurunan sirkulasi ke otak
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi,
berpakaian, toileting berhubungan kerusakan neurovaskuler
4. Kerusakan mobilitas fisik
berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5. Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan penurunan kesadaran.
6. Resiko kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan immobilisasi fisik
7. Resiko Aspirasi berhubungan dengan
penurunan kesadaran
8. Resiko injuri berhubungan dengan
penurunan kesadaran
K.
RENCANA KEPERAWATAN
No
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Tujuan
(NOC)
|
Intervensi
(NIC)
|
1.
|
Ketidakefektifan Perfusi jaringan
serebral b.d aliran darah ke otak terhambat.
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai aliran darah keotak lancar dengan
kriteria hasil:
NOC :
Circulation
status
Tissue
Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang
ditandai dengan :
v Tekanan systole dandiastole dalam rentang
yang diharapkan
v Tidak ada ortostatikhipertensi
v Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
v berkomunikasi dengan jelas dan sesuai
dengan kemampuan
v menunjukkan perhatian, konsentrasi dan
orientasi
v memproses informasi
v membuat keputusan dengan benar
3.
menunjukkan fungsi
sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada
gerakan gerakan involunter
|
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan
intrakranial)
v Berikan informasi
kepada keluarga
v Set alarm
v Monitor tekanan perfusi
serebral
v Catat respon pasien
terhadap stimuli
v Monitor tekanan intrakranial pasien dan
respon neurology terhadap aktivitas
v Monitor jumlah drainage
cairan serebrospinal
v Monitor intake dan
output cairan
v Restrain pasien jika
perlu
v Monitor suhu dan angka
WBC
v Kolaborasi pemberian
antibiotik
v Posisikan pasien pada
posisi semifowler
v Minimalkan stimuli dari
lingkungan
Terapi oksigen
1.
Bersihkan jalan nafas dari sekret
2.
Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3.
Berikan oksigen sesuai intruksi
4.
Monitor aliran oksigen, kanul oksigen
dan sistem humidifier
5.
Beri penjelasan kepada klien tentang
pentingnya pemberian oksigen
6.
Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
7.
Monitor respon klien terhadap
pemberian oksigen
8.
Anjurkan klien untuk tetap memakai
oksigen selama aktifitas dan tidur
|
2
|
Kerusakan komunikasi verbal b.d
penurunan sirkulasi ke otak
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam, diharapkan klien mampu untuk berkomunikasi lagi
dengan kriteria hasil:
-
dapat menjawab
pertanyaan yang diajukan perawat
-
dapat mengerti dan
memahami pesan-pesan melalui gambar
-
dapat
mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun nonverbal
|
1. Libatkan keluarga untuk membantu
memahami / memahamkan informasi dari / ke klien
2. Dengarkan setiap ucapan klien dengan
penuh perhatian
3. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek
dalam komunikasi dengan klien
4. Dorong klien untuk mengulang kata-kata
5. Berikan arahan / perintah yang
sederhana setiap interaksi dengan klien
6. Programkan speech-language teraphy
7. Lakukan speech-language teraphy setiap
interaksi dengan klien
|
3
|
Defisit
perawatan diri; mandi,berpakaian, makan, toileting b.d kerusakan
neurovaskuler
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan mandiri klien terpenuhi, dengan
kriteria hasil:
NOC :
v Self care : Activity of Daily Living
(ADLs)
Kriteria Hasil :
v Klien terbebas dari bau badan
v Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs
v Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
-
|
NIC :
Self Care assistance : ADLs
§ Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
§ Monitor kebutuhan klien untuk
alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
§ Sediakan bantuan sampai klien mampu
secara utuh untuk melakukan self-care.
§ Dorong klien untuk melakukan aktivitas
sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
§ Dorong untuk melakukan secara mandiri,
tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
§ Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya.
§ Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
§ Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
|
4
|
Kerusakan mobilitas fisik b.d
kerusakan neurovaskuler
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat melakukan pergerakan fisik dengan
kriteria hasil :
v Joint Movement : Active
v Mobility Level
v Self care : ADLs
v Transfer performance
Kriteria Hasil :
v Klien meningkat dalam aktivitas fisik
v Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
v Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah
v Memperagakan penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi (walker)
|
NIC :
Exercise therapy : ambulation
§ Monitoring vital sign sebelm/sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat latihan
§ Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
§ Bantu klien untuk menggunakan tongkat
saat berjalan dan cegah terhadap cedera
§ Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
§ Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
§ Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
§ Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
§ Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
1
Ajarkan pasien
bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
|
5
|
Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan penurunan kesadaran
|
Setelah dilakukan tindakan perawatan
selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas pasien efektif dengan kriteria hasil
:
- Menujukkan jalan nafas paten ( tidak
merasa tercekik, irama nafas normal, frekuensi nafas normal,tidak ada suara
nafas tambahan
-
NOC :
v Respiratory status : Ventilation
v Respiratory status : Airway patency
v Vital sign Status
Kriteria
Hasil :
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
v Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan
|
NIC
:
Airway Management
· Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila perlu
· Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
· Identifikasi pasien perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
· Pasang mayo bila perlu
· Lakukan fisioterapi dada jika perlu
· Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
· Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
· Lakukan suction pada mayo
· Berikan bronkodilator bila perlu
· Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
·
Atur intake untuk
cairan mengoptimalkan keseimbangan.
·
Monitor respirasi dan
status O2
Oxygen
Therapy
v Bersihkan
mulut, hidung dan secret trakea
v Pertahankan jalan nafas yang paten
v Atur peralatan oksigenasi
v Monitor aliran oksigen
v Pertahankan posisi pasien
v Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
v Monitor
adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
|
6
|
Resiko kerusakan integritas kulit b.d
immobilisasi fisik
|
Setelah dilakukan tindakan perawatan
selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien mampu mengetahui dan mengontrol
resiko dengan kriteria hasil :
NOC
:
Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria
Hasil :
v Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
v Tidak ada luka/lesi pada kulit
v Perfusi jaringan baik
v Menunjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
v Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
|
NIC : Pressure Management
§ Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
§ Hindari kerutan padaa tempat tidur
§ Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
§ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
§ Monitor kulit akan adanya kemerahan
§ Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada derah yang tertekan
§ Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
§ Monitor status nutrisi pasien
-
Memandikan pasien
dengan sabun dan air hangat
|
7
|
Resiko Aspirasi berhubungan dengan
penurunan tingkat kesadaran
|
Setelah dilakukan tindakan perawatan
selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi aspirasi pada pasien dengan
kriteria hasil :
NOC :
v Respiratory Status : Ventilation
v Aspiration control
v Swallowing Status
Kriteria Hasil :
v Klien dapat bernafas dengan mudah,
tidak irama, frekuensi pernafasan normal
v Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa
terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene
Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak
merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal
|
NIC:
Aspiration precaution
v Monitor
tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan
v Monitor status paru
v Pelihara jalan nafas
v Lakukan suction jika diperlukan
v Cek nasogastrik sebelum makan
v Hindari makan kalau residu masih
banyak
v Potong makanan kecil kecil
v Haluskan obat sebelumpemberian
v Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
makan
|
8
|
Resiko Injury berhubungan dengan
penurunan tingkat kesadaran
|
Setelah dilakukan tindakan perawatan
selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi trauma pada pasien dengan
kriteria hasil:
NOC : Risk Kontrol
Kriteria
Hasil :
v Klien terbebas dari cedera
v Klien mampu menjelaskan cara/metode
untukmencegah injury/cedera
v Klien mampu menjelaskan factor resiko
dari lingkungan/perilaku personal
v Mampumemodifikasi gaya hidup
untukmencegah injury
v Menggunakan fasilitas kesehatan yang
ada
-
Mampu mengenali
perubahan status kesehatan
|
NIC : Environment Management
(Manajemen lingkungan)
§ Sediakan
lingkungan yang aman untuk pasien
§ Identifikasi
kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
§ Menghindarkan
lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
§ Memasang side rail tempat tidur
§ Menyediakan
tempat tidur yang nyaman dan bersih
§ Menempatkan
saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
§ Membatasi pengunjung
§ Memberikan penerangan yang cukup
§ Menganjurkan
keluarga untuk menemani pasien.
§ Mengontrol lingkungan dari kebisingan
§ Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
§ Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab
penyakit.
|
DAFTAR
PUSTAKA
Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC
Corwin,
EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
Johnson, M., et
all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second
Edition. New Jersey: Upper
Saddle River
Mansjoer, A dkk.
2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI
Mc Closkey, C.J., et
all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey: Upper
Saddle River
Muttaqin, Arif.
2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika
Santosa,
Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta:
Prima Medika
Smeltzer,
dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth
Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester,
Yasmin asih. Jakarta: EGC.
Tim SAK Ruang Rawat Inap
RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan Penyakit Saraf.
Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo
Tidak ada komentar:
Posting Komentar