Laporan Pendahuluan (LP) CA Cerviks
1.
Pengertian
Carsinoma atau kanker adalah
pertumbuhan ganas berasal dari jaringan epitel sedangkan serviks itu merupakan
bagian dari rahim sebagai jalan lahir yang berbentuk silinder. Serviks uteri :
leher rahim. Carsinoma serviks adalah suatu proses keganasan yang terjadi pada
serviks, dimana pada keadaan ini terdapat kelompok sel yang abnormal yang
terbentuk oleh jaringan yang tumbuh secara terus menerus dan tidak terbatas,
tidak terkoordinasi, tidak berguna bagi tubuh sehingga jaringan di sekitarnya
tidak dapat melaksanakan fungsi sebagaimana mestinya dan penyakit ini dapat
terjadi berulang.
2.
Anatomi dan
Fisiologi
Serviks merupakan segmen
uterus berada bagian bawah yang dilapisi epitel torak pensekresi mukus dalam
kesinambungan langsung dengan epitel vagina, yang befungsi sebagai jalan lahir.
Ekstoserviks merupakan epitel
berlapis yang gepeng serupa dengan vagina, dengan peralihan agak mendadak
diantara keduanya, sambungan skuamakolumnar. Serviks mengalami
perubahan/dramatis selama masa usia reproduktif maupun dalam siklus menstruasi.
Sambungan skuamokolumnar normalnya terletak dalam kanalis endoservikalis,
tetapi dapat berada jauh di luar pada ektoserviks, baik pasca persalinan atau atas
dasar kongenital.
Mukus serviks dihasilkan
sebagai respon terhadap estrogen dan dengan eversi sel torak pensekresi mucus
pada ektoserviks, suatu sekret mukoid dan kadang-kadang purulen bisa dialami.
Walaupun ini bisa menyebabkan secret yang berbau busuk, tetapi tidak ada makna
patologi dan tampaknya tidak mengubah kapasitas reproduksi.
Mukus memberikan sawar
bakteri diantara traktus genitalis atas yang steril dan vagina yang mengandung
bakteri dan memudahkan sperma berjalan pada saat ovulasi. Arsitektur endoserviks
mempunyai beberapa kripta yang memberikan penampungan untuk sperma, tempat
sperma bertahan sampai beberapa hari setelah koitus.
Saluran yang terdapat pada
serviks disebut kanalis servikalis berbentuk sebagai saluran lonjongan panjang
2,5 cm. Saluran ini dilapisi oleh kelenjar-kelenjar serviks, berbentuk sel-sel
toraks bersilia dan berfungsi sebagai reseptakulum seminis. Pintu saluran
serviks sebelah dalam disebut ostium uteri internum (OUI) dan pintu vagina
(OUE) Ostium Oteri Eksternum. Kedua pintu ini penting dalam klinik misalnya
pada penilaian jalannya persalinan, abortus dan sebagainya.
3.
Etiologi
Penyebab kanker serviks tidak
diketahui secara pasti, namun beberapa faktor diyakini terkait dalam proses
timbulnya penyakit ini. Faktor resiko diantara meliputi riwayat coitus usia
dini (kurang dari 20 tahun). riwayat penyakit menular seksual khususnya (HPV)
Human Papilloma Virus, Herpes, Virus dan mungkin juga Cytomegalovirus :
pasangan seksual multiple (lebih dari 2) : pap smear – abnormal, parner seksual
yang mengidap penyakit menular seksual, ketergantungan pada rokok, eksposure
DES (Diethyistribestrol) pada uterus dan kelompok sosial ekonomi rendah.
4.
Patofisiologi
Proses perkembangan kanker
serviks berlangsung lambat, diawali dengan adanya perubahan displasia yang
perlahan-lahan menjadi progresif. Displasia tidak melibatkan seluruh lapisan
epitel serviks, yang dibagi menjadi displasia ringan, sedang dan berat.
Displasia ini dapat muncul bila ada aktivitas regresi epitel yang meningkat
misalnya akibat trauma mekanik atau kimiawi, infeksi virus atau bakteri dan
gangguan keseimbangan hormon. Displasia adalah neoplasma serviks intraepitel
(CIN). Tingkatan adalah CIN 1 (displasia ringan), CIN 2 (displasia sedang), CIN
3 (displasia berat dan insitu).
Dalam jangka waktu 7 – 10
tahun, perkembangan tersebut menjadi bentuk invasi pada stroma serviks dengan
adanya proses keganasan. Perluasan lesi di serviks dapat menimbulkan luka,
perkembangan tersebut menjadi bentuk preinvasif, carsinoma insitu yang diawali
fase statis dalam waktu 10 – 12 bulan berkembang menjadi bentuk invasi pada
stroma serviks dengan adanya proses keganasan. Perluasan lesi di serviks dapat
menimbulkan luka, pertumbuhan yang eksofilik atau dapat berinfiltrasi ke
kanalis serviks. Lesi dapat meluas ke forniks, jaringan pada serviks. Para
metrium dan pada akhirnya dapat meluas ke arah segmen bawah uterus dan cavum
uterus. Penyebab kanker ditentukan oleh stadium dan ukuran tumor, jenis
histologik dan ada tidaknya invasi ke pembuluh darah, anemis, hipertensi dan
adanya demam.
5.
Manifestasi
Klinik
Pada tahap awal terjadinya
kanker serviks tidak ada gejala-gejala khusus. Biasanya timbul gejala berupa
ketidakteraturan siklus haid (irregularitas), amenorrhe, hiperamenorrhe, juga
adanya pengeluaran sekret vagina yang sering atau perdarahan intermenstrual dan
pada post koitus dan latihan berat. Perdarahan yang khas terjadi pada penyakit
yaitu darah yang keluar berbentuk makoid.
Nyeri dirasakan dapat
menjalar ke ekstremitas bagian bawah dari daerah lumbal. Pada tahap lanjut
gejala yang mungkin dan bisa timbul lebih bervariasi. Sekret dari vagina
berwarna kuning, berbau, dan terjadinya instansi vagina serta mukosa vulva.
Perdarahan pervagina akan semakin sering terjadi pada nyeri semakin progresif.
Pada tahap yang lebih lanjut
dapat terjadi komplikasi vistulvesika vagina. Sehingga urine dan faeces dapat
keluar melalui vagina. Gejala lain yang dapat terjadi adalah nausea, muntah,
demam, dan anemia.
Tahap klinis
Penentuan tahapan klinis
penting dalam memperkirakan penyebaran penyakit, membantu prognosis dan rencana
tindakan dan memberikan arti perbandingan dan metode therapy.
Tahapan stadium klinik yang
dipakai sekarang ialah pembagian yang ditentukan oleh International Federation
of Gynecologi and Obstetrics (FIGO) tahun 1976. pembagian ini didasarkan atas
pemeriksaan klinik, radiology, kinetase endoserviks, dan biopsy.
Tahapan-tahapan tersebut
yaitu :
-
Karsinoma pre
invasive.
Karsinoma insitu, karsinoma
intra epitel.
-
Karsinoma
invasive
Stadium I Karsinoma terbatas pada serviks
I. a. Karsinoma mikro
invasive (invasi stoma awal).
I. b Stadium I
lainnya, karsinoma invasive yang terbatas pada serviks.
Stadium II Karsinoma meluas keluar serviks,
tetapi tidak mencapai dinding
panggul
II. a. Para metrium masih
bebas.
II. b. Para metrium sudah
terkena.
Stadium III Karsinoma sudah mencapai dinding
panggul pada pemeriksaan
rectal tidak ada celah antara
tumor mencapai 1/3 distal vagina, dengan komplikasi hidronefrosis dan afungsi
ginjal.
III. a. Belum mencapai
dinding panggul.
III. b. Sudah
mencapai dinding panggul dan atau ada hidronefrosis atau afungsi ginjal.
Stadium
IV Karsinoma
sudah meluas keluar pelvik kecil (true pelvic atau secara klinik sudah mengenai
mukosa veksika urinaria dan rectum).
IV. a. Menyebar ke organ
sekitarnya.
IV. b. Menyebar ke organ yang
jauh.
6.
Test Diagnostik
Diagnosis ditegakkan
berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan berikut:
a.
Sitologi
Keuntungan :
-
Murah.
-
Dapat memeriksa
bagian-bagian yang tidak terlihat kelemahan.
-
Tidak dapat
menentukan dengan tepat lokalisasi.
Kelemahan :
-
Tidak dapat
menentukan dengan tepat lokalisasi.
b.
Sciller Test
Dasarnya :
Epitel Ca. tidak mengandung
glikogen, karena itu dapat mengikat jodium.
Kalau portio diberi jodium,
maka epitel yang normal akan berwarna coklat tua, sedang yang Ca tidak
berwarna, sayangnya bahwa trauma dan infeksi juga dapat memberikan tes positif.
c.
Pap Smear
Pap smear (tes Papanicolau)
adalah suatu pemeriksaan mikroskopik terhadap sel-sel yang diperoleh dari apusan serviks. Pada
pemeriksaan Pap smear, contoh sel serviks
diperoleh dengan bantuan sebuah spatula yang terbuat dari kayu
atau plastik (yang dioleskan bagian luar
serviks) dan sebuah sikat kecil (yang dimasukkan ke dalam saluran servikal). Sel-sel serviks lalu
dioleskan pada kaca obyek lalu diberi
pengawet dan dikirimkan ke laboratorium untuk diperiksa. 24 jam
sebelum menjalani Pap smear, sebaiknya
tidak melakukan pencucian atau pembilasan vagina, tidak melakukan hubungan
seksual, tidak berendam dan tidak menggunakan tampon. Pap smear sangat efektif
dalam mendeteksi perubahan prekanker pada serviks.
Hasil pemeriksaan Pap smear
menunjukkan stadium dari kanker serviks:
Normal
Displasia ringan
(perubahan dini yang belum bersifat ganas)
Displasia berat
(perubahan lanjut yang belum bersifat ganas)
Karsinoma in
situ (kanker yang terbatas pada lapisan serviks paling luar)
Kanker invasif (kanker telah
menyebar ke lapisan serviks yang lebih dalam atau ke organ tubuh lainnya).
|
d.
Kolposkopi
Kolposkop : Alat
untuk melihat cerviks dengan lampu dan dibesarkan 10 – 40 kali.
Serviks mula – mula
dibersihkan dengan kapas, kemudian dengan acidum aceticum 3 % hasil pemeriksaan
kalposkopi dapat sebagai berikut :
a.
Benigna
1.
Epitel gepeng
yang normal.
2.
Ectodi
3.
Zone transforman
4.
Perubahan
peradangan
b.
Suspek
1.
Lekoplakia
2.
Punctation :
Daerah bertitik merah
3.
Papillary
punctation
4.
Mozaik
5.
Transformasi
yang atypis
Keuntungan : Dapat
melihat jelas daerah yang bersangkutan sehingga mudah melakukan biopsi.
Kelemahan : Hanya
dapat memeriksa daerah yang terlihat saja yaitu portio, selain kelainan pada
skuamous columner dan intraservikal tidak terlihat.
c.
Kolpomikroskopi
Pembesaran 200 kali.
Sebelum dilihat dengan
kolpokop diwarnai dulu dengan Maiyer emaktocylin atau tolvidine blue.
Dykaryose dan sel-sel atypis
dari carcinoma dapat dilihat tidak begitu populer.
d.
Biopsi
Sebagai suplemen terhadap
sitologi. Daerah tempat diadakan biopsi, berdasarkan hasil pemeriksaan
kolposkopi. Kalau perlu diadakan multiple punch biopsi atau kuretasi serviks,
dengan biopsi dapat ditentukan jenis Ca – nya.
e.
Konisasi
Dilakukan bila hasil sitologi
meragukan dan pada serviks tidak tampak kelainan – kelainan yang jelas.
Untuk pemeriksaan Ca
diperlukan konisasi dengan pisau (Cold Conization)
7.
Penanganan
Makin tinggi
diagnosis makin baik hasil terapi., dan terapi karsinoma serviks dilakukan
bilamana diagnosis telah dipastikan secara histologik dan direncanakan dengan
matang oleh suatu tim.
Disamping terapi
karsinoma serviks didasarkan atas stadium juga didasarkan keinginan dan
mempertahankan fungsi reproduksi (hanya pada stadium Ia). Pada stadium 0 dapat
dilakukan biopsi kerucut (conebiopsy) meskipun untuk diagnostik, dapat juga
terapeutik. Bila penderita cukup tua atau sudah punya anak, uterus dapat
diangkat, agar penyakit tidak kambuh dapat dilakukan histerektomi sederhana
(simple vagina hysterectomy).
Staidum Ia bila
masih ingin punya anak dilakukan amputasi kerucut secara radikal, bila tidak
ingin punya anak lagi dilakukan
histerektomi total. Stadium IB dan Ia dilakukan histerektomi radikal + anjuran
therapy. Stadium IIB sampai IVA dilakukan kemoterapi dan atau radioterapi.
Sedangkan bila sudah sampai stadium IVB dilakukan radioterapi saja.
Pengobatan lesi
prekanker pada serviks tergantung kepada beberapa faktor berikut:
Tingkatan lesi (apakah
tingkat rendah atau tingkat tinggi)
Rencana penderita untuk hamil
lagi
Usia dan keadaan umum
penderita.
Lesi tingkat rendah biasanya
tidak memerlukan pengobatan lebih lanjut, terutama jika daerah yang abnormal
seluruhnya telah diangkat pada waktu pemeriksaan biopsi. Tetapi penderita harus
menjalani pemeriksaan Pap smear dan pemeriksaan panggul secara rutin.
Pengobatan pada
lesi prekanker bisa berupa:
Kriosurgeri (pembekuan)
Kauterisasi (pembakaran, juga disebut diatermi)
Pembedahan laser
untuk menghancurkan sel-sel yang abnormal tanpa melukai jaringan yang sehat di
sekitarnya
LEEP (loop electrosurgical
excision procedure) atau konisasi.
Setelah menjalani pengobatan, penderita mungkin akan merasakan kram atau nyeri lainnya, perdarahan maupun keluarnya cairan encer dari vagina.
Setelah menjalani pengobatan, penderita mungkin akan merasakan kram atau nyeri lainnya, perdarahan maupun keluarnya cairan encer dari vagina.
Pemilihan pengobatan untuk
kanker serviks tergantung kepada lokasi dan ukuran tumor, stadium penyakit,
usia, keadaan umum penderita dan rencana penderita untuk hamil lagi.
Pembedahan
Pada karsinoma in situ
(kanker yang terbatas pada lapisan serviks paling luar), seluruh kanker
seringkali dapat diangkat dengan bantuan pisau bedah ataupun melalui LEEP.
Dengan pengobatan tersebut,
penderita masih bisa memiliki anak.
Karena kanker bisa kembali kambuh, dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan ulang dan Pap smear setiap 3 bulan selama 1 tahun pertama dan selanjutnya setiap 6 bulan.
Karena kanker bisa kembali kambuh, dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan ulang dan Pap smear setiap 3 bulan selama 1 tahun pertama dan selanjutnya setiap 6 bulan.
Jika penderita tidak memiliki
rencana untuk hamil lagi, dianjurkan untuk menjalani histerektomi.
1.
Pada kanker invasif, dilakukan histerektomi dan pengangkatan
struktur di sekitarnya (prosedur ini disebut histerektomi radikal) serta
kelenjar getah bening.
Pada wanita muda, ovarium (indung telur) yang normal dan masih berfungsi tidak diangkat.
Pada wanita muda, ovarium (indung telur) yang normal dan masih berfungsi tidak diangkat.
2.
Terapi penyinaran
Terapi penyinaran
(radioterapi) efektif untuk mengobati kanker invasif yang masih terbatas
pada daerah panggul. Pada radioterapi digunakan sinar berenergi tinggi untuk
merusak sel-sel kanker dan menghentikan pertumbuhannya. Ada 2 macam
radioterapi:
Radiasi eksternal : sinar berasar dari sebuah mesin besar
Penderita tidak perlu dirawat di rumah sakit, penyinaran biasanya dilakukan sebanyak 5 hari/minggu selama 5-6 minggu.
Penderita tidak perlu dirawat di rumah sakit, penyinaran biasanya dilakukan sebanyak 5 hari/minggu selama 5-6 minggu.
Radiasi internal : zat radioaktif terdapat di dalam sebuah kapsul dimasukkan
langsung ke dalam serviks. Kapsul ini dibiarkan selama 1-3 hari dan selama itu
penderita dirawat di rumah sakit. Pengobatan ini bisa diulang beberapa kali
selama 1-2 minggu.
Efek samping dari terapi penyinaran adalah:
Iritasi rektum
dan vagina
Kerusakan
kandung kemih dan rektum
Ovarium berhenti
berfungsi.
3.
Kemoterapi
Jika
kanker telah menyebar ke luar panggul, kadang dianjurkan untuk menjalani
kemoterapi. Pada kemoterapi digunakan obat-obatan untuk membunuh sel-sel
kanker. Obat anti-kanker bisa diberikan melalui suntikan intravena atau
melalui mulut. Kemoterapi diberikan dalam suatu siklus, artinya suatu periode
pengobatan diselingi dengan periode pemulihan, lalu dilakukan pengobatan,
diselingi denga pemulihan, begitu seterusnya.
Adapun obat-obat
yang dipakai sebagai kemoterapi diberikan 5 seri selang 3-4 minggu.
Premedikasi :
-
Antalgin
injeksi.
-
Dipenhydramine
injeksi.
-
Dexamethason
injeksi.
-
Metochlorpropamide
injeksi.
-
Furosemide
injeksi.
Sitostatika :
-
Ciplatinum (50
mg/m2 luas permukaan tubuh per infus hari I).
-
Vincristin (0,5
mg/m2 luas permukaan tubuh intraevenous hari I).
-
Bleomisin (30
mg) per infus hari II.
-
Mitomicin (40 mg
dosis tunggal, dianjurkan dengan radioterapi).
4.
Terapi Biologis
Pada
terapi biologis digunakan zat-zat untuk memperbaiki sistem kekebalan tubuh
dalam melawan penyakit. Terapi biologis dilakukan pada kanker yang telah
menyebar ke bagian tubuh lainnya. Yang paling sering digunakan adalah
interferon, yang bisa dikombinasikan dengan kemoterapi.
Efek Samping Pengobatan
Selain membunuh sel-sel
kanker, pengobatan juga menyebabkan kerusakan pada sel-sel yang sehat sehingga
seringkali menimbulkan efek samping yang tidak menyenangkan. Efek samping dari
pengobatankanker sangat tergantung kepada jenis dan luasnya pengobatan. Selain
itu, reaksi dari setiap penderita juga berbeda-beda.
Metoda untuk membuang atau
menghancurkan sel-sel kanker pada permukaan serviks sama dengan metode yang
digunakan untuk mengobati lesi prekanker.
Efek samping yang timbul
berupa kram atau nyeri lainnya, perdarahan atau keluar cairan encer dari
vagina.
Beberapa hari setelah
menjalani histerektomi, penderita bisa mengalami nyeri di perut bagian bawah.
Untuk mengatasinya bisa diberikan obat pereda nyeri.
Penderita juga mungkin akan
mengalami kesulitan dalam berkemih dan buang air besar. Untuk membantu
pembuangan air kemih bisa dipasang kateter.
Beberapa saat setealh pembedahan, aktivitas penderita harus dibatasi agar penyembuhan berjalan lancar. Aktivitas normal (termasuk hubungan seksual) biasanya bisa kembali dilakukan dalam waktu 4-8 minggu.
Beberapa saat setealh pembedahan, aktivitas penderita harus dibatasi agar penyembuhan berjalan lancar. Aktivitas normal (termasuk hubungan seksual) biasanya bisa kembali dilakukan dalam waktu 4-8 minggu.
Setelah menjalani
histerektomi, penderita tidak akan mengalami menstruasi lagi. Histerektomi
biasanya tidak mempengaruhi gairah seksual dan kemampuan untuk melakukan
hubungan seksual. Tetapi banyak penderita yang mengalami gangguan emosional
setelah histerektomi. Pandangan penderita terhadap seksualitasnya bisa berubah
dan penderita merasakan kehilangan karena dia tidak dapat hamil lagi.
Selama menjalani radioterapi,
penderita mudah mengalami kelelahan yang luar biasa, terutama seminggu
sesudahnya. Istirahat yang cukup merupakan hal yang penting, tetapi dokter
biasanya menganjurkan agar penderita sebisa mungkin tetap aktif.
Pada radiasi eksternal,
sering terjadi kerontokan rambut di daerah yang disinari dan kulit menjadi
merah, kering serta gatal-gatal. Mungkin kulit akan menjadi lebih gelap. Daerah
yang disinari sebaiknya mendapatkan udara yang cukup, tetapi harus terlindung
dari sinar matahari dan penderita sebaiknya tidak menggunakan pakaian yang bisa
mengiritasi daerah yang disinari.
Biasanya, selama menjalani
radioterapi penderita tidak boleh melakukan hubungan seksual. Kadang setelah
radiasi internal, vagina menjadi lebh sempit dan kurang lentur, sehingga bisa
menyebabkan nyeri ketika melakukan hubungan seksual. Untuk mengatasi hal ini,
penderita diajari untuk menggunakan dilator dan pelumas dengan bahan dasar air.
Pada radioterapi juga bisa timbul diare dan sering berkemih.
Efek samping dari kemoterapi sangat tergantung
kepada jenis dan dosis obat yang digunakan. Selain itu, efek sampingnya pada setiap
penderita berlainan. Biasanya obat anti-kanker akan mempengaruhi sel-sel yang
membelah dengan cepat, termasuk sel darah (yang berfungsi melawan infeksi,
membantu pembekuan darah atau mengangkut oksigen ke seluruh tubuh). Jika sel
darah terkena pengaruh obat anti-kanker, penderita akan lebih mudah mengalami
infeksi, mudah memar dan mengalami perdarahan serta kekurangan tenaga.
Sel-sel pada akar rambut dan
sel-sel yang melapisi saluran pencernaan juga membelah dengan cepat. Jika
sel-sel tersebut terpengaruh oleh kemoterapi, penderita akan mengalami
kerontokan rambut, nafsu makannya berkurang, mual, muntah atau luka terbuka di
mulut.
Terapi biologis bisa
menyebabkan gejala yang menyerupai flu, yaitu menggigil, demam, nyeri otot,
lemah, nafsu makan berkurang, mual, muntah dan diare. Kadang timbul ruam,
selain itu penderita juga bisa mudah memar dan mengalami perdarahan.
9. Pencegahan
Ada 2 cara untuk mencegah kanker serviks:
Mencegah terjadinya infeksi HPV
Melakukan pemeriksaan Pap smear secara teratur .
Pap smear dapat mendeteksi
sampai 90% kasus kanker serviks secara akurat dan dengan biaya yang tidak
terlalu mahal. Akibatnya angka kematian akibat kanker serviks pun menurun
sampai lebih dari 50%. Setiap wanita yang telah aktif secara seksual atau
usianya telah mencapai 18 tahun, sebaiknya menjalani Pap smear secara teratur
yaitu 1 kali/tahun. Jika selama 3 kali berturut-turut menunjukkan hasil yang
normal, Pap smear bisa dilakukan 1 kali/2-3tahun.
Anjuran untuk melakukan Pap
smear secara teratur:
Setiap tahun
untuk wanita yang berusia diatas 35 tahun
Setiap tahun
untuk wanita yang berganti-ganti pasangan seksual atau pernah menderita infeksi
HPV atau kutil kelamin,
Setiap tahun
untuk wanita yang memakai pil KB.
Setiap 2-3 tahun
untuk wanita yang berusia diatas 35 tahun jika 3 kali Pap smear berturut-turut
menunjukkan hasil negatif atau untuk wanita yang telah menjalani histerektomi
bukan karena kanker.
Sesering mungkin
jika hasil Pap smear menunjukkan abnormal
Sesering mungkin
setelah penilaian dan pengobatan prekanker maupun kanker serviks.
Untuk mengurangi kemungkinan
terjadinya kanker serviks sebaiknya:
Anak perempuan
yang berusia dibawah 18 tahun tidak melakukan hubungan seksual jangan melakukan
hubungan seksual dengan penderita kutil kelamin atau gunakan kondom untuk
mencegah penularan kutil kelamin
Jangan
berganti-ganti pasangan seksual
Berhenti
merokok.
Pemeriksaan
panggul setiap tahun (termasuk Pap smear) harus dimulai ketika seorang wanita
mulai aktif melakukan hubungan seksual atau pada usia 20 tahun. Setiap hasil
yang abnormal harus diikuti dengan pemeriksaan kolposkopi dan biopsi.
BAB II
KONSEP DASAR ASUHAN
KEPERAWATAN
DATA DASAR PENGKAJIAN PASIEN
AKTIVITAS/ISTIRAHAT
Gejala :Kelemahan
dan atau keletihan
Perubahan pada pola istirahat dan jam kebiasaan tidur pada malam
hari; adanya faktor-faktor yang mempengaruhi tidur mis: nyeri, ansietas,
berkeringat malam
Keterbatasan partisipasi
dalam hobi, latihan
Pekerjaan atau profesi dengan pemajanan karsinogen lingkungan,
tingkat stress tinggi
SIRKULASI
Gejala :Palpitasi,nyri
dada pada pengerahan kerja
Kebiasaan :Perubahan
pada TD
INTEGRITAS EGO
Gejala :Faktor stress (keuangan,pekerjaan, perubahan peran) dan
cara mengatasi stres (mis: merokok, minum alkohol, menunda mencari pengobatan,
keyakinan religius/spiritual)
Masalah tentang perubahan dalam penampilan
mis: alopecia, lesi cacat, pembedahan
Menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya,
putus asa, tidak mampu, tidak bermakna, rasa bersalah, kehilangan kontrol,
depresi
Tanda :Menyangkal, menarik diri, marah
ELIMINASI
Gejala :Perubahan pada pola defekasi mis: darah pada feses,
nyeri pada defekasi
Perubahan eliminasi urinarius
mis: nyeri atau rasa terbakar pada saat berkemih, hematuria, sering berkemih
Tanda :Perubahan pada bising usus, distensi abdomen
MAKANAN/CAIRAN
Gejala :Kebiasaan diet buruk (mis: rendah serat, tinggi lemak,
aditif, bahan pengawet)
Anoreksia, mual/muntah
Intoleransi makanan
Perubahan pada berat badan: penurunan berat
badan hebat, kakeksia, berkurangnya massa otot
Tanda :Perubahan pada kelembaban/turgor kulit, edema
NEUROSENSORI
Gejala :Pusing, sinkope
NYERI/KENYAMANAN
Gejala :Tidak ada nyeri atau derajat bervariasi mis:
ketidaknyamanan ringan sampai nyeri yang berat
PERNAFASAN
Gejala :Merokok (tembakau, mariyuana, hidup dengan seseorang
yang merokok)
Pemajanan abses
KEAMANAN
Gejala :Pemajanan pada kimia toksik, karsinogen
Pemajanan matahari lama/berlebihan
Tanda :Demam
Ruam kulit, ulserasi
SEKSUALITAS
Gejala :Masalah seksual mis: dampak pada hubungan, perubahan
pada tingkat kepuasan
Nuligravida lebih besar dari 30 tahun
Multigravida, pasangan seks
multipel, aktivitas seksual dini, herpes genitalia
INTERAKSI SOSIAL
Gejala :Ketidakadekuatan/kelemahan sistem pendukung
Riwayat perkawinan (berkenaan dengan kepuasan
di rumah, dukungan atau bantuan)
Masalah tentang fungsi/tanggung jawab peran
PENYULUHAN/PEMBELAJARAN
Gejala :Riwayatkanker pada keluarga mis: ibu atau bibi dengan
kanker payudara
Sisi primer: penyakit primer, tanggal
ditemukan/didiagnosis
Penyakit metastatik: sisi tambahan yang
terlibat, bila tidak ada, riwayat alamiah dari primer akan memberikan informasi
penting untuk mencari metastatik
Riwayat pengobatan:pengobatan sebelumnya
untuk tempat kankerdan pengobatan yang diberikan
Pertimbangan
Rencana pemulangan DRG
menunjukkan rerata lama dirawat: tergantung pada sistem khusus yang terkena
dengan kebutuhan terapeutik. Rujuk pada sumber-sumber yang tepat
Memerlukan bantuan dalam
keuangan, obat-obatan/pengobatan, perawatan kanker/alat perawatan,
transportasi,belanjamakanan dan persiapan, perawatan diri,megurus rumah/tugas
pemeliharaan,pengawasan untuk perawatan anak, perubahan pada fasilitas
tinggal/hospice
PEMERIKSAAN
DIAGNOSTIK
Tes seleksi tergantung riwayat, manifestasi klinis, dan indeks
kecurigaan untuk kanker tertentu
Skan (mis., MRI, CT, gallium) dan ultrasound: dilakukan untuk
tujuan diagnostik, identifikasi metastatik, dan evaluasi respon pada pengobatan
Biopsi (aspirasi, eksisi, jarum, melubangi): dilakukan untuk
diagnosis banding dan menggambarkan pengobatan dan dapat dilakukan melalui
sum-sum tulang, kulit, organ dsb.Contoh: sum-sum tulang dilakukan pada penyakit
mieloproliferatif untuk diagnosis; pada tumor solid untuk pentahapan
Penanda tumor (zat yang dihasilkan dan disekresi oleh sel tumor
dan ditemukan dalam serum,mis., CEA, antigen spesifik prostat,
alfa-fetoprotein, HCG, asam fosfat prostat, kalsitonin, antigen onkofetal
pankreas, CA 15-3, CA 19-9, CA 125 dsb). Dapat membantu dalam mendiagnosis
kanker tapi lebih bermanfaat sebagai prognostik dan/atau monitor terapeutik.
Reseptor estrogen dan progesteron adalah esai yang dilakukan pada jaringan
payudara untuk memberikan informasi tentang apakah atau bukan manipulasi
hormonal akan terapeutik pada kontrol penyakit metastatic
Tes kimia skrining: mis., elektrolit (natrium, kalium, kalsium);
tes ginjal (BUN/Cr); tes hepar(bilirubin, AST/SGOT alkalin fosfat, LDH); tes
tulang (alkalin fosfat, kalsium)
JDL dengan diferensial dan trombosit: dapat menunjukkan anemia,
perubahan pada SDM dan SDP; trombosit berkurang atau meningkat
Sinar X-dada:menyelidiki penyakit paru metastatik dan primer
PRIORITAS
KEPERAWATAN
1.
Dukungan
adaptasi dan kemmandirian
2.
Meningkatkan
kenyamanan
3.
Mempertahankan
fungsi fisiologis optimal
4.
Mencegah
komplikasi
5.
Memberikan informasi
tentang proses/kondisi penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan
TUJUAN
PEMULANGAN
1.
Pasien menerima
situasi dengan realistis
2.
Nyeri
hilang/terkontrol
3.
Homeostasis
dicapai
4.
Komplikasi
dicegah/dikurangi
5.
Proses/kondisi
penyakit, prognosis, pilihan terapeutik dan aturan dipahami
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Antisipasi berduka b/d kehilangan yang
diantisipasi dari kesejahteraan fisiologis ( mis.: kehilangan bagian tubuh, perubahan fungsi tubuh ); perubahan gaya
hidup.
Tujuan : Mengidentifikasi dan mengekspresikan,
Melanjutkan aktivitas kehidupan normal, melihat ke arah/merencanakan masa depan,
mengharapkan untuk hari ini saja,. Mengungkapkan pemahaman tentang proses
menjelang ajal dan perasaan didukung dalam melalui berduka.
Intervensi :
Perkirakan syok
awal dan ketidakyakinan setelah diagnosis kanker dan/atau prosedur yang
menimbulkan trauma (mis., bedah yang menimbulkan kecacatan, kolostomi,
amputasi).
Rasional : Sedikit pasien yang benar-benar siap untuk realita perubahan yang dapat terjadi.
Kaji
pasien/orang terdekat terhadap berduka yang mengalami. Jelaskan proses sesuai
kebutuhan.
Rasional :Pengetahuan tentang proses berduka memperkuat normalitas
perasaan/reaksi terhadap apa yang dialami dan dapat membantu pasien menghadapi
lebih efektif dengan mereka
Dorong
pengungkapan pikiran/masalah dan penerimaan ekspresi kesedihan, marah,
penolakan. Akui normalitas perasaan ini.
Rasional :Pasien merasa terdukung mengekspresi perasaan dengan memahami
bahwa konflik emosi yang dalam dan sering adalah normal dan dialami orang lain
dalam situasi sulit ini.
Sadari perubahan
alam perasaan, bermusuhan, dan perilaku lain yang ditunjukkan. Susun batasan
perilaku tidak tepat. Perbaiki pikiran negatif.
Rasional :Penelitian menunjukkan bahwa
beberapa pasien kanker beresiko tinggi terhadap bunuh diri.Mereka secara khusus
rentan bila baru didiagnosa dan/atau pulang ke rumah.
Kunjungi dengan
sering dan berikan kontak fisik dengan tepat/sesuai kebutuhan. Pindahkan pasien
lebih mendekat ke kantor perawat bila ketakutan; biarkan pintu terbuka bila
nyaman untuk pasien.
Rasional :Membantu mengurangi perasaan isolasi dan diabaikan
Kuatkan
penyuluhan tentang proses penyakit dan pengobatan dan berikan informasi sesuai
permintaan/tepat tentang menjelang ajal. Bersikap jujur; jangan memberikan
harapan palsu saat memberikan dukungan emosinal.
Rasional :Pasien/orang terdekat mendapat keuntungan dari informasi
factual. Indifidu dapat mengajukan pertanyaan secara langsung tentang kematian,
dan jawaban jujur meningkatkan rasa percaya dan keyakinan bahwa informasi
benar.
Tinjau ulang
pengalaman hidup masa lalu, perubahan peran, dan keterampilan kopng. Bicara
tentang sesuatu yang menarik perhatian pasien.
Rasional : Kesempatan untuk mengidentifikasi keterampilan yang dapat
membantu indifidu menghadapi berduka terhadap situasi baru secara lebih
efektif.
Identifikasi
aspek positif dari situasi.
Rasional : Kemungkinan remisi dan progresi lambat dari penyakit dan/atau
terapi baru dapat menurunkan harapan pada masa depan.
Diskusikan
cara-cara pasien atau orang terdekat dapat merencanakan bersama untuk masa
depan. Dorong menyusun tujuan realistis
Rasional :Menjadi bagian dari pemecahan masalah/perencanaan dapat
memberikan rasa control terhadap kejadian yang diantisipasi.
Bantu pasien
atau orang terdekat mengidentifikasi kekuatan pada diri sendiri atau situasi
dan system pendukung
Rasional :Mengenali sumber ini memberi
kesempatan melalui perasaan berduka.
Dorong
partisipasi dalam perawatan dan pengobatan
Rasional : Memungkinkan pasien mempertahankan control terhadap kehidupan.
Perhatikan bukti
konflik, ekspresi marah dan pernyataan kecewa, rasa bersalah, putus asa” Tak
ada gunanya hidup “
Rasional : Konflik interpersonal/perilaku marah mungkin cara – cara pasien
mengekspresikan atau menghadapi perasaan kecewa dan dapat menandakan ide bunuh
diri.
Berikan
lingkungan terbuka untuk diskusi dengan pasien atau orang terdekat tentang
keinginan atau rencana mengalami kematian misalnya membuat surat warisan,
pengaturan penguburan, donor organ, asuransi, waktu untuk bersama keluarga.
Rasional : Bila pasien atau orang terdekat bersama-sama menyadari ancaman
kematian, mereka lebih mudah menghadapi urusan atau aktifitas yang diinginkan
yang belum selesai.
Sadari perasaan
sendiri tentang kanker, ancaman kematian.Terima metode apapun yang dipilih oleh
pasien atau orang terdekat untuk saling membantu selama proses.
Rasional : Ansietas dan ketidakinginan pemberi perawatan untuk menerima
kenyataan tentang kemungkinan kematiannya sendiri dapat menghambat kemampuan
untuk membantu pasien/orang terdekat, memerlntuan orang lain untuk memberi
dukungan yang diperlukan.
2. Nyeri b/d proses penyakit
( kompresi/destruksi jaringan saraf, infiltrasi saraf, atau suplai vaskulernya,
obstruksi jaras saraf, inflamasi)
Tujuan : Melaporkan penghilangan
nyeri maksimal.
Intervensi :
Tentukan riwayat
nyeri misalnya lokasi nyeri, frekuensi, durasi, dan intensitas (skala 0 – 10 )
dan tindakan penghilangan yang digunakan.]
Rasional : Informasi memberikan data
dasar untuk mengevaluasi kebutuhan/keefektifan intervensi. Catatan : Pengalaman
nyeri adalah individual yang digabungkan dengan baik respon fisik dan
emosional.
Evaluasi/sadari
terapi tertentu mis., : Pembedahan, radiasi, kemoterapi, bioterapi. Ajarkan
pasien/orang terdekat apa yang diharapkan.
Rasional : Ketidaknyamanan tentang luas adalah umum (mis. :
nyeri insisi, kulit terbakar, nyeri punggung bawa, sakit kepala) tergantung
pada prosedur atau agen yang digunakan.
Berikan tindakan
kenyamanan dasar (mis. : reposisi, gosokan punggung ) dan aktivitas hiburan
(mis. :musik, televisi ).
Rasional : Meningkatkan relaksasi dan membantu memfokuskan
kembali perhatian.
Dorong
penggunaan keterampilan managemen nyeri (mis.: tekniok relaksasi, Visualisasi,
bimbingan imajinasi ), tertawa, musik, dan sentuhan terapeutik.
Rasional : Memungkinkan pasien untuk
berpartisipasi secara aktiv dan meningkatkan rasa control.
Evaluasi
penghilangan nyeri/control. Nilai aturan pengobatan bila perlu
Rasional : Tujuannya adalah control nyeri maksimum dengan pengaruh minimum
pada AKS.
Berikan
analgesic sesuai indikasi mis.: Brompton’s cock-tail, morving, metadon, atau
campuran narkotik IV khusus.Berikan hanya untuk memberikan analgesic dalam
sehari.
Rasional ; Nyeri adalah komplikasi
sering dari kanker, meskipun respon individual berbeda. Saat perubahan
penyakit/pengobatan terjadi, penilaian dosis dan pemberian aka
diperlukan.Catatan ; adiksi atau ketergantungan pada obat bukan masalah.
Berikan/instruksikan
penggunaan PCA dengan tepat.
Rasional : Analgesia dikontrol pasien
sehingga pemberian obat tepat waktu, mencegah fluktuasi pada intensitas
nyeri.Sering pada dosis total rendah akan diberikan melalui metode
konvensional.
3.
Resiko tinggi perubahan pola
seksual b/d perubahan fungsi/struktur
tubuh, penyakit,dan pengobatan medis.
Tujuan : Mempertahankan aktivitas
seksual pada tingkat yang diinginkan bila mungkin.
Intervensi
:
Diskusikan
dengan pasien/orang terdekat sifat seksualitas dan reaksi bila ini berubah atau
terancam.Berikan informasi tentang normalitas masalah-masalah ini dan bahwa
banyak orang menemukan bantuan untuk proses adaptasi
Rasional : Pengakuan legitimasi tentang masalah. Seksualitas cara pria dan
wanita memandang mereka sendiri sebagai individu dan bagaimana menyampaikan
antara mereka dan diantara setiap area kehidupan.
Anjurkan pasien
tentang efek samping dari pengobatan kanker yang diresepkan yang diketahui
mempengaruhi seksualitas
Rasional : Pedoman antisipasi dapat membantu pasien dan orang terdekat
melalui proses adaptasi pada keadaan baru.
Berikan waktu
tersendiri untuk pasien yang dirawat. Ketuk pintu dan dapatkan izin dari
pasien/orang terdekat sebelum masuk
Rasional : Kebutuhan
seksualitas tidak berakhir karena pasien dirawat. Kebutuhan keintiman berlanjut
dan sikap terbuka dan menerima untuk ekspresi kebutuhan ini adalah
penting.
4.
Ansietas
/ ketakutan b/d krisis situasi (kanker)
Tujuan
: Menunjukkan
rentang yang tepat dari perasaan dan
berkurangnya rasa takut tampak
rileks dan melaporkan ansietas
berkurang pada tingkat dapat diatasi
Intervensi:
Tinjau ulang
pengalaman pasien/orang terdekat sebelumnya dengan kanker. Tentukan apakah
dokter telah mengatakan pada pasien dan apakah kesimpulan pasien telah tercapai
Rasional : Membantu dalam identifikasi rasa takut dan kesalahan konsep
berdasarkan pada pengalaman dengan kanker
Dorong pasien untuk
mengungkapkan pikiran dan perasaan
Rasional : Memberikan kesempatan untuk memeriksa rasa takut realistis serta
kesalahan konsep tentang diagnosis
Berikan
lingkungan terbuka dimana pasien merasa aman untuk mendiskusikan perasaan atau
menolak untuk berbicara
Rasional : Membantu pasien
untuk merasa diterima pada adanya kondisi tanpa perasaan dihakimi dan
meningkatkan rasa terhormat dan control
Pertahankan
kontak sering dengan pasien. Bicara dengan menyentuh klien bila tepat
Rasional : Memberikan keyakinan bahwa pasien tidak sendiri atau ditolak;
berikan respek dan penerimaan individu, mengembangkan kepercayaan
Sadari efek-efek
isolasi pada pasien bila diperlukan untuk imunosupresi atau implan radiasi.
Batasi penggunaan pakaian/masker isolasi bila tepat
Rasional : Penyimpangan sensori dapat
terjadi nilai stimulasi yang cukup tidak tersedia dan dapat memperberat
perasaan ansietas/takut
Bantu
pasien/orang terdekat dalam mengenali dan mengklarifikasi rasa takut untuk
memulai mengembangkan strategi koping untuk menghadapi rasa takut ini
Rasional : Keterampilan koping sering rusak setelah diagnosis dan selama
fase pengobatan yang berbeda. Dukungan dan konseling sering perlu untuk
memungkinkan individu mengenal dan menghadapi rasa takut dan untuk meyakini
bahwa strategi kontrol/koping tersedia
Berikan informasi
akurat, konsisten mengenai prognosis. Hindari memperdebatkan tentang persepsi
pasien terhadap situasi
Rasional : Dapat menurunkan ansietas dan memungkinkan pasien membuat
keputusan /pilihan berdasarkan realita
Izinkan ekspresi
marah, kecewa tanpa konfrontasi. Berikan informasi dimana perasaan adalah
normal dan diekspresikan secara tepat
Rasional : Penerimaan
perasaan memungkinkan pasien mulai menghadapi situasi
Jelaskan
pengobatan yang dianjurkan, tujuannya, potensial efek samping. Membantu pasien
menyiapkan pengobatan
Rasional : Tujuan pengobatan kanker aadalah menghancurkan sel-sel malignan
sambil meminimasi kerusakan pada sel yang normal. Pengobatan dapat meliputi
pembedahan (kuratif, preventif, paliatif) serta kemoterapi, radiasi (internal,
eksternal) atau pengobatan lebih baru/spesifik seperti hipertermia seluruh
tubuh atau bioterapi. Transplantasi sumsum tulang mungkin dianjurkan untuk
beberapa tipe kanker
Jelaskan
prosedur, berikan kesempatan untuk bertanya dan jawaban jujur. Tinggal dengan
pasien selama prosedur yang menimbulkan ansietas dan konsultasi
Rasional : Informasi
akurat memungkinkan klien menghadapi situasi lebih efektif dengan realitas,
karenanya menurunkan ansietas dan rasa takut karena ketidaktahuan
Berikan pemberi
perawatan primer atau konsisten kapanpun mungkin
Rasional :Membantu menurunkan ansietas
dengan mengembangkan hubungan terapeutik dan memudahkan perawatan continue
Tingkatkan rasa
tenang dan lingkungan tenang
Rasional :Memudahkan istirahat, menghemat energi dan meningkatkan
kemampuan koping
Identifikasi
tahap/stadium berduka pasien dan orang terdekat yang sedang dialami
Rasional :Pilihan intervensi ditentukan oleh tahap berduka, perilaku
koping mis., marah/menarik diri, menyangkal
Perhatikan
koping tak efektif mis., interaksi sosial buruk, tidak berdaya, fungsi menyerah
setiap hari dan kepuasan sumber
Rasional :Mengidentifikasi masalah
individu dan memberikan dukungan pada pasien/orang terdekat dalam menggunakan
keterampilan koping efektif
Waspada pada
tanda menyangkal/depresi mis., menarik diri, marah, tanda tidak tepat. Tentukan
adanya ide bunuh diri dan kaji potensial nyeri pada skala 1-10
Rasional : Pasien dapat menggunakan
mekanisme pertahanan dari menyangkal dan mengekspresikan harapan dimana
diagnosis tidak akurat. Perasaan bersalah, distress spiritual, gejala fisik,
atau kurang perawatan diri dapat membuat pasien menjadi menarik diri dan yakin
bahwa bunuh diri adalah pilihan yang ada
Dorong dan
kembangkan interaksi pasien dengan sistem pendukung
Rasional : Mengurangi perasaan isolasi.
Bila sistem pendukung tidak tersedia, sumber luar mungkin dibutuhkan dengan
segera mis., kelompok pendukung kanker local
Berikan informasi
yang dapat dipercaya dan konsisten dengan dukungan untuk orang terdekat
Rasional : Memungkinkan untuk interaksi interpersonal lebih baik dan
menurunkan ansietas dan rasa takut
Libatkan orang
terdekat sesuai indikasi bila keputusan mayor akan dibuat
Rasional :Menjamin sistem pendukung
untuk pasien dan memungkinkan orang terdekat terlibat dengan cepat
5. Resiko Tinggi Infeksi b/d defisiensi imun
Faktor resiko
meliputi:
a.
Ketidakadekuatan
pertahanan sekunder dan imunosupresi mis., supresi sumsum tulang (efek samping
pembatasan dosis baik kemoterapi dan radiasi)
b.
Malnutrisi,
proses penyakit kronis
c.
Prosedur
invasive
Intervensi :
Tingkatkan
prosedur mencuci tangan yang baik dengan staf dan pengunjung. Batasi pengunjumg
yang mengalami infeksi. Tempatkan pada isolasi sesuai indikasi
Rasional : Lindungi pasien dari
sumber-sumber infeksi, seperti pengunjung dan staf yang mengalami ISK
Tekankan hiegine
personal
Rasional : Membantu
potensial sumber infeksi dan/atau pertumbuhan sekunder
Pantau suhu
Rasional : Peningkatan suhu terjadi
(bila tidak tertutup obat kortikosteroid atau anti-inflamasi) karena berbagai
faktor mis., efek samping kemoterapi, proses penyakit atau infeksi.
Identifikasi dini proses infeksi memungkinkan terapi yang tepat untuk dimulai
dengan segera
Kaji semua
sistem (mis., kulit, pernafasan, genitourinasia) terhadap tanda/gejala infeksi
secara kontinu
Rasional : Mengenali dini dan intervensi segera dapat mencegah progresif
pada situasi/sepsis yang lebih serius
Ubah posisi
dengansering ; pertahankan linen kering
dan bebas kerutan
Rasional : Menurunkan tekanan dan
iritasi pada jaringan dan mencegah kerusakan kulit (sisi potensial untuk pertumbuhan
bakteri)
Tingkatkan
istirahat adekuat/periode latihan
Rasional : Membatasi keletihan, mendorong gerakan yang cukup untuk mencegah
komplikasi stasis mis., pneumonia, dekubitus dan pembentukan thrombus
Tekankan
pentingnya hiegine oral yang baik
Rasional : Terjadinya stomatisis
meningkatkan resiko terhadap infeksi /pertumbuhan sekunder
Hindari/ batasi
prosedur invasif. Taati teknik aseptik
Rasional : Menurunkan resiko kontaminasi membatasi
entriportal terhadap agen infeksius
KOLABORASI
Pantau DJL
dengan SDP diferensial dan jumlah granulosit dan trombosit sesuai indikasi
Rasional : Aktivitas sumsum tulang
dihambat oleh efek kemoterapi, status penyakit atau terapi radiasi. Pemantauan
status mielosupresi penting untuk mencegah komplikasi lanjut (mis., infeksi,
anemia atau hemoragi) dan jadwal
pemberian obat
Dapatkan kultur
sesuai indikasi
Rasional : Mengidentifikasi organisme penyebab dan terapi yang baik
Berikan
antibiotik sesuai indikasi
Rasional : Mungkin digunakan untuk mengidentifikasi infeksi atau diberikan
secara profilaktif pada pasien imunisupresi
DAFTAR PUSTAKA
Bobak, Buku Ajar
Keperawatan Maternitas Edisi 4, Jakarta. EGC, 2004.
Hanifa W Prof. DR. R.., Ilmu Kndungan, Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta, 1999.
Marilin E. Doenges, Rencana Perawatan Maternal / Bayi-Pedoman
Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 2, EGC,
Jakarta, 2001.
Mochtar Rustam, Prof. Dr MPH, Sinopsis Ostetri, Jilid 2,
Edisi 2 , EGC, Jakarta, 1998
Pritehard, Macdonal dan Gant, Obstetri Wiliams, Edisi 17,
Airlangga Universiti Press, Surabaya, 1991.
Saifuddin AB, Prof. Dr. SpOG, MPH. Buku Panduan Praktis
Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, edisi 1. YBPSP, Jakarta
Smeltzer SC Dan Bare BG, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah,
Edisi 8, Volume 2, EGC, Jakarta, 2002.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar